他人の行為により事故にあったとき（第三者行為による傷病届）

業務中・通勤途上以外の「交通事故、第三者（他人）の加害行為」が原因で病気やけがをしたとき、その治療に必要な医療費については、本来は加害者が全額負担すべきものですが、さしあたって健康保険で治療を受けることもできます。

健康保険で治療を受けたら「第三者行為による傷病届」等を提出してください‼

健康保険で治療を受けた場合、健康保険組合は一時的に立て替えた医療費を、加害者に請求することになります。この請求に必要な書類が「第三者行為による傷病届」です。必ず健康保険組合に届け出てください。すぐに提出できない場合は、取り急ぎ事故等の状況をお電話等により当組合までご連絡いただき、後日、できるだけ早く届け出をお願いします。

• ※この表に記載のない書類等を提出していただく場合があります。

• （★）こんな場合も「第三者行為（その他）による傷病届」を提出してください。
  ・他人の飼い犬やペットなどにより、けがをしたとき
  ・不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
  ・飲食店などで食中毒になったとき
  ・ゴルフ・スキーなどで他人の行為により、けがをしたとき　など
• ●注意：自損事故（相手方がいない場合）でも「第三者行為（交通事故）による傷病届」と「事故発生状況報告書」は提出してください。

＜提出書類について＞

• ①第三者行為による傷病届
  事故でけがをした被保険者・被扶養者を被害者、事故の相手方を加害者として記入してください。
• ②事故発生状況報告書
  交通事故の場合、事故の状況や過失割合を判断するうえで、重要な書類となりますので、できるだけ詳しく記入してください。
• ③念書兼同意書
  加害者に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法第 57 条の規定によって、 健康保険組合が給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領すること、また、その受領に際し「診療報酬明細書」（調剤報酬明細書等を含む）の写しを求償先へ 提出することに、異議のないこと等をお約束・同意いただくものです。
• ④誓約書
  事故の相手方に記入してもらってください。加害者が負担すべき被害者の治療費を、健康保険を使うことにより安く済み、また、治療が完治するまで、加害者に代わって健康保険組合が治療費を立て替えますので、その立替金の返納を約束するものです。
• ⑤交通事故証明書
  自動車安全運転センター発行のものです。
  ・「物件事故」で処理されている場合、または「人身事故」でけがをした方の氏名が記載されていない場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」を提出してください。 ・事故を警察に届け出ていないため、提出できない場合は「人身事故証明書入手不能理由書」を提出してください。

◆健康保険組合の損害賠償請求権の代位取得

第三者行為による被害者になったとき、治療費などは加害者が負担する損害賠償金から支払われるのが原則です。 しかし、実際には加害者が良心的でない場合や、支払い能力がない場合もあります。また被害者が自費で治療を受けた場合、負担が大きくなりかねません。被害者が受けた治療費は、健康保険組合が健康保険の範囲内であらかじめ立て替えておき、その後、加害者側への請求を健康保険組合が行うことが法律で認められています。このような被害者が取得する損害賠償請求権を健康保険組合が取得することを「損害賠償請求権の代位取得」といいます（健康保険法第57条）。

◆業務上・通勤途上での事故等の場合は、健康保険は使えません。

業務上や通勤途上のけがや病気の場合は、「労働災害補償保険（労災保険）」が適用（優先）になりますので、健康保険証での受診はできません。すみやかに会社に申し出てください。

◆交通事故の場合、届出手続きのサポートを受けられる場合があります。

事故の当事者（被害者・加害者）が任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社等による「第三者行為による傷病届」等の書類作成・提出のサポートを受けられる場合があります。詳しくはご契約の損害保険会社等にお問い合わせください。

◆交通事故の治療に健康保険を使った場合のメリット

• ・健康保険を使用すると、医療費は法定給付であることから、自由診療（健康保険を使わない診療で、通常、健康保険の２～３倍）に比べて安く済みます。
• ・被害者にも過失がある場合、被害者は過失相当分の治療費を自己負担しなければなりませんが、健康保険を利用すれば被害者の負担が軽くなります。