医療費が高額になるとき（高額療養費・限度額適用認定）

高額療養費

医療機関等の窓口で支払った医療費が1ヵ月で自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。
自己負担限度額は、年齢（70歳未満または70歳以上）や所得に応じて定められており (1)受診した月単位、(2)受診者1人単位、(3)医療機関単位（外来・入院別、医科・歯科別など）で算定されます。
ただし、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となりません。

＜70歳未満の方の自己負担限度額＞

• ●同一世帯で年4回以上高額療養費に該当したとき（多数該当）
  同一世帯で直近12ヵ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降は「多数該当」となり、自己負担限度額が引き下がります。
• ●同一世帯で21,000円以上の自己負担が2回以上あるとき（合算高額療養費）
  自己負担額が自己負担限度額以下でも、同一世帯で1ヵ月に2人以上がそれぞれ21,000円以上の負担額がある場合や、同一人が1ヵ月に2ヵ所以上の医療機関等でそれぞれ21,000円以上の自己負担額がある場合には、これらをすべて合計して、自己負担限度額を超えた額が合算高額療養費として支給されます。

• 70歳以上の方の高額療養費についてはこちら

＜付加給付費＞

当組合では被保険者および被扶養者が負担した自己負担限度額または自己負担額に対し20,000円を控除した額の2分の１相当額（ただし、100円未満は切り捨て、算出額が1,000円未満の場合は不支給）を付加給付として自動払いしています。

＜支給方法＞

医療費が高額になったときに支給される給付金（高額療養費・付加給付金）は、診療報酬明細書（レセプト）から自動計算して支給しますので個人からの申請は必要ありません。支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。支給内容は「保険給付金支給決定通知書」をKOSMO Webにアップしておりますので、ご確認ください。

• ※給付金は、原則、事業主を経由して支給します。
  任意継続被保険者の方は資格取得申請書に記載された口座に、資格喪失者の方は個人の指定口座に振り込みます。
• ※KOSMO Webを閲覧できる環境がない方で「保険給付金支給決定通知書」が必要な方は、当組合まで届出をお願いします。

  • 保険給付金支給決定通知書（送付）申請書

• ※市区町村による乳幼児医療（子ども医療）や医療費助成制度等を優先とし、医療機関窓口での支払いがない方もしくは少額の方等、制度対象者には付加給付金は支給しません。その他、法令で公費負担される場合も同様です。

＜長期療養を要する病気のとき（特定疾病）＞

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症または人工透析を必要とする慢性腎不全の長期高額療養患者については、医師の証明を受けて当組合に申請し、「特定疾病療養受療証」の交付を受けることで、自己負担額が１ヵ月10,000円になります。
ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、70歳未満で標準報酬月額530,000円以上の方は自己負担額が１ヵ月20,000円になります。残りの医療費は全額当組合が負担します。

＜医療と介護の自己負担が高額になったとき（高額介護合算療養費）＞

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が定められています。高額療養費の算定対象世帯を単位として、医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額（年額　前年８月～７月の１年間）

• （※１・２）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、※２の区分の自己負担限度額が適用されたあと、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、※１の自己負担限度額が適用されます。
• （※３）　　70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
• （※４）　　70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等

• 高額療養費・合算高額療養費・付加給付費の計算例（ご参考）

限度額適用認定証

医療費が高額になりそうなときは、限度額適用認定証をご利用ください。
高額な医療費がかかったとき、通常はいったん、医療機関等の窓口で医療費の自己負担額を全額支払い、あとから健保組合より払い戻しを受けます。ただし、払い戻しにはおよそ3ヵ月以上かかるため、多額の費用を一時的に立て替えなくてはなりません。
事前に「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関等の窓口に提示することで、医療機関等での窓口負担が自己負担額から高額療養費相当額を控除した自己負担限度額までに抑えることができます。
なお、「限度額適用認定証」を利用する場合でも、利用しない場合（あとから高額療養費の支給を受ける場合）でも、最終的なご本人負担額は同じです。
70歳～74歳の方で所得区分が「現役並み所得者Ⅲ」および「一般所得者」の方は、「高齢受給者証（医療機関等の窓口での自己負担割合を示す証明書）」の提示により窓口での支払いは自動的に自己負担限度額までの支払いとなりますので、「限度額適用認定証」は必要ありません。

＜手続き＞　提出書類

• ※１：「保険証」と「高齢受給者証」の2つを医療機関等にご提示いただければ、窓口負担が自己負担限度額まで軽減されます。ただし、標準報酬月額28万円～79万円の方は「限度額適用認定証」が必要です。
  • 70歳になったとき
• ※２：「住民税非課税世帯」であっても70歳未満で標準報酬月額53万円以上ならびに70歳以上で標準報酬月額28万円以上は「住民税非課税世帯以外」と同じ扱いになります。
• ※３：「住民税非課税世帯」に該当される方は申請書が別になり、非課税証明書の添付が必要です。なお、「住民税非課税世帯」とは被保険者本人が非課税の世帯を指します。
  （注）マイナンバーを活用した情報連携を行うことで非課税証明書の添付を省略していますが、情報の確認ができない場合には、証明書の添付をお願いします。
• ※４：「保険証」と「高齢受給者証」および「健康保険限度額適用・標準負担額減額適用認定証」の3点を医療機関等に提示してください。