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東レ健康保険組合

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病気やけがで仕事を休むとき(傷病手当金)

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため仕事を休み、その間、給与の一部または全額が支払われない場合は「傷病手当金」が支給されます。傷病手当金には法で定められた給付(法定給付)と当組合独自の給付(付加給付)があります。

【支給要件】(次の1~4の条件をすべて満たしたときに支給されます)

  • 1.業務外の病気やけがのため療養中であること
  • 2.療養のため労務不能であること
    労務不能とは、被保険者が今まで従事している業務ができない状態のことで、労務不能であるか否かは、医師の意見および被保険者の業務内容やその他の諸条件を考慮して判断します。
  • 3.連続した3日間を含み、4日以上仕事を休んでいること
    療養のために仕事を休み始めた日から連続した3日間(待期期間)を除いて、4日目から支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれます。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やけがについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。
  • 4.休業した期間について給与の支払いがないこと
    給与の一部が支払われていても、傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が支給されます。

【傷病手当金の支給期間】

傷病手当金が支給される期間は支給を開始した日から通算して1年6ヵ月です。ただし、支給を開始した日が2020年7月1日以前の場合は、支給を開始した日から最長で1年6ヵ月です。傷病手当金支給期間満了後も引き続き休業が必要な場合は、当組合独自の給付金「延長傷病手当金付加金」が通算して最長1年6ヵ月支給されます。

【1日当たりの支給金額】
名   称 被保険者期間が1年以上の方の支給額
傷病手当金 支給開始日以前の継続した12ヵ月間の標準報酬月額を平均した額を30で割った日額の3分の2に相当する額
傷病手当金付加金
※退職後は不支給
支給開始日以前の継続した12ヵ月間の標準報酬月額を平均した額を30で割った日額の80%相当額から傷病手当金の額を控除した額
延長傷病手当金付加金
※退職後は不支給
支給開始日以前の継続した12ヵ月間の標準報酬月額を平均した額を30で割った日額の80%相当額
  • (注)被保険者期間が1年に満たない方は、次の①・②のいずれか低いほうの額を使用して計算します。 ①支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均の30分の1に相当する額 ②当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額平均の30分の1に相当する額
<申請方法>
提出書類 提出先
事業所の労務(健保事務)担当課
(任意継続被保険者の方は直接健康保険組合に提出)
  • (注1)傷病手当金は療養中の生活保障として支給されるものですので、月毎に申請してください。 数ヵ月まとめての申請はできるだけご遠慮ください。
  • (注2)請求書は毎月10日が健保組合必着で、翌月25日に事業所経由で被保険者に支給します。 ※事業所経由で支給するため、事業所によっては支給日が異なる場合がございます。詳細は各事業所労務担当課でご確認ください。 ※退職された方には、直接、ご指定の個人口座に支給します。 ※健康保険法に基づいた審査のため、支給決定までに時間を要する場合があります。
【傷病手当金が支給調整(支給停止)される場合】
出産手当金を受けるとき 傷病手当金と出産手当金を同時に受ける場合は、出産手当金が優先し、出産手当金の支給を受けている間は傷病手当金は支給されません。ただし、傷病手当金と傷病手当金付加金の1日当たりの額が出産手当金の額を上回る場合は、差額が支給されます。
ご参考:産前産後期間一覧表
資格喪失後に老齢(退職)年金を受けるとき 資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢(退職)年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢(退職)年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。
障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき 傷病手当金の支給を受けている方が、その事由となった病気と同一の病気について、厚生年金保険法による障害厚生年金および国民年金法による障害基礎年金の支給を受けられるようになった場合は、その年額の360分の1の額より傷病手当金と傷病手当金付加金または延長傷病手当金付加金の1日当たりの額が多いときに、その差額が支給されます。
  • ※360分の1の額とは1年を360日で計算して1円未満を切り捨てた額 ◆障害厚生年金については、年金事務所や年金相談センターにお問い合わせください。 ご参考:障害年金のご案内
労災保険の休業補償給付が受けられるとき 労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やけがで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

【資格喪失後の給付】

資格喪失の日の前日(退職日)まで被保険者期間が継続して1年以上(任意継続被保険者期間は含まず)あり、資格喪失時(退職日)に傷病手当金を受けているか、または受けられる条件を満たしていれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。ただし、いったん仕事に就くことができる状態になった場合、その後、さらに仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されません。また、退職日に半日でも出勤した場合は、継続給付を受ける条件を満たさないため、資格喪失後以降の傷病手当金は受けることができません。

  • (※)退職後、傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金は支給されません。