ページ内を移動するためのリンクです。

東レ健康保険組合

文字サイズ変更
標準
大きく
最大
現在表示しているページの位置です。

申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
被保険者証交付申請書(氏名変更・内容訂正)氏名に変更があったとき、保険証の記載内容に変更・訂正があったとき
被保険者証再交付申請書(紛失・破損時の申請書)保険証をなくしたとき
健康保険住所変更(訂正)届被保険者および被扶養者の住所を変更したとき
被保険者証紛失届(喪失時)被保険者・被扶養者の資格を喪失したときに保険証をなくして返却できないとき
被扶養者異動(追加)届被扶養者に異動(追加)があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書被保険者資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
介護保険適用除外(該当・不該当)届兼種別変更届介護保険第1号被保険者および第2号被保険者の対象者が適用除外となったとき
事業主関係変更届(事業主用)事業主や所在地等がかわったとき(事業所用)
給与支払(見込み)証明書認定対象者に給与収入があるとき(添付書類)
傷病・出産手当金支給(見込み)証明書認定対象者が傷病・出産手当金を受給しているとき(添付書類)
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書高齢受給者証が発行されたとき
被扶養者異動(削除)届被扶養者に異動(削除)があったとき
生活実態申出書家族が加入するとき、扶養家族が被保険者と別居するとき
被扶養者現況申立書(国内在住)家族が加入するとき、扶養家族が被保険者と別居するとき
被扶養者現況申立書(海外在住)家族が加入するとき、扶養家族が被保険者と別居するとき
扶養状況調査票(チェックシート)家族が加入するとき
雇用保険受給延長に関する届出書雇用保険を延長申請するとき
雇用保険受給放棄誓約書雇用保険受給権を放棄するとき
傷病手当金・出産手当金受給放棄誓約書傷病手当金・出産手当金の受給権を放棄するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書任意継続を脱退したいとき
高齢受給者証紛失届(喪失時)被保険者および被扶養者の資格を喪失したときに高齢受給者証をなくして返却できないとき
被保険者証回収不能届被保険者・被扶養者の資格を喪失したときに保険証を回収することができないとき
直接的必要経費申告書直接的必要経費として自己申告するとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
療養費・第二家族療養費支給申請書立替払いをしたとき
領収(施術)明細書(はり・きゅう用)医師の指示により鍼灸師やマッサージ師の手当てを受けたとき
領収(施術)明細書(あんま・マッサージ用)医師の指示により鍼灸師やマッサージ師の手当てを受けたとき
療養費・第二家族療養費(海外分)支給申請書海外で医療を受けたとき
移送承認申請書移送の承認を受けるとき
移送費請求書移送費が認められるとき
傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書病気やケガで仕事を休んだとき
高額医療費資金貸付申込書高額な医療費がかかったとき
限度額適用認定申請書高額な医療費がかかったとき
限度額適用・標準負担減額認定申請書入院時の食事代が1食につき定められた金額を超えたとき(事前申請)
食事療養標準負担額差額支給申請書入院時の食事代が1食につき定められた金額を超えたとき(立替払いをしたとき)
特定疾病療養受療証交付申請書著しく高額な治療が長期間にわたって必要(人工透析等)となるようなとき
出産育児一時金請求書出産したとき
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)出産するとき受取代理制度を希望するとき
出産手当金請求書出産のために仕事を休んだとき
出産費資金貸付申込書出産育児一時金が給付されるまでの間、出産に要する医療機関への費用に充てたいとき
第三者行為(交通事故)による傷病届他人にケガをさせられたとき
第三者行為による傷病届(その他)他人にケガをさせられたとき
念書兼同意書他人にケガをさせられたとき(添付書類)
誓約書他人にケガをさせられたとき(添付書類)
埋葬料(費)請求書死亡したとき

その他の書式

名 称申請書記入例こんなときに
「赤ちゃんとママ」購読申込書第一子(一番目の子)が生まれたとき
インフルエンザ予防接種補助申請書インフルエンザ予防接種を受けたとき
支払い依頼書1-1 1-2(事業主用)
(任継用)インフルエンザ予防接種補助申請書インフルエンザ予防接種を受けたとき(任継者用)
乳がん検診費補助申請書乳がん検診を受けたとき
(任継用)乳がん検診費補助申請書乳がん検診を受けたとき(任継者用)
人間ドック費用補助申請書人間ドックを受けたとき
(任継用)人間ドック費用補助申請書人間ドックを受けたとき(任継者用)
35歳以上被扶養者健診費補助申請書(任意医療機関受診者用)被扶養者が特定健診等を受けたとき
(任継用)35歳以上被扶養者健診費補助申請書被扶養者が特定健診等を受けたとき
子宮頸がん健保補助金申請書
(任継用)子宮頸がん健保補助金申請書
禁煙外来終了証明書
禁煙外来費用補助申請書
被扶養者健診 検診結果送付票